La cirugía del tercer molar y las complicaciones asociadas

La cirugía del tercer molar es el procedimiento más común realizado por los cirujanos orales y maxilofaciales. Un conocimiento profundo de las complicaciones asociadas con este procedimiento permitirá al practicante identificar y aconsejar a los pacientes de alto riesgo, manejar debidamente las complicaciones más comunes, y estar al corriente de las secuelas menos comunes y los más eficaces métodos de manejo.

La extracción quirúrgica de los terceros molares se acompaña a menudo por dolor, hinchazón, trismo, y por la disfunción en general de la vía oral durante la fase de curación. La técnica de cuidado quirúrgico y la escrupulosa atención perioperatoria pueden minimizar la frecuencia de complicaciones y limitar su gravedad. Aunque este artículo se describe las complicaciones y el manejo, no es de ninguna manera una evaluación exhaustiva de publicaciones vigentes.

Sangrado leve, edema quirúrgico, trismo, y dolor postoperatorio

Las complicaciones como el dolor, la hinchazón, y el trismo se prevén después de la extracción de los terceros molares. Aunque transitoriamente, estas condiciones pueden ser una fuente de la ansiedad del paciente. Gran parte de esta ansiedad puede ser aliviada si hay una discusión preoperatoria de lo esperado en el curso perioperatorio.

El sangrado leve puede ser controlado efectivamente con medidas locales. La mayoría del sangrado puede ser administrado por la aplicación de un tapón de gasa sobre el sitio de la extracción con presión enfocada directa. El sangrado intraoperatorio persistente comúnmente se puede controlar con suturas adicionales a la herida. Otros auxiliares quirúrgicos incluyen la aplicación de la trombina tópica a la herida o el uso de un medio de cobertura, tales como Gelfoam o Surgicel. El sangrado arterial, si se identifica, es mejor tratado con identificación del buque y posterior ligadura o cauterio.

El edema quirúrgico es una secuela esperada de la extracción de dientes impactados. La inflamación generalmente alcanza un máximo nivel de 2 a 3 días después de la operación y debe desaparecer a los 4 días y ser completamente resuelta a los 7 días [1]. El uso del hielo y la elevación de la cabeza en el período perioperatorio pueden limitar la inflamación postoperatoria y mejorar la comodidad del paciente [1]. El uso preoperatorio de corticosteroides sistémicos se ha recomendado para reducir la hinchazón inmediata, pero el debate en cuanto a su eficacia, sigue existiendo [2,3].

El trismo es a menudo el resultado de un trauma quirúrgico y es secundario a los músculos masticatorios y a la inflamación facial. Como con el edema quirúrgico, existe evidencia que apoya el uso preoperatorio de esteroides en la reducción del trismo postoperatorio [2]. Sin embargo, no existe ningún acuerdo actual referente a la dosis más beneficiosa, tipo o momento de su administración. La medición de la apertura interincisal preoperatoria y el seguimiento asegura que el paciente vuelve al nivel de función preoperatoria.

El dolor causado por la cirugía del tercer molar suele comenzar después de la anestesia desde la disminución del procedimiento y alcanza los niveles máximos de 6 a 12 horas del postoperatorio. El dolor se prevé, y el uso de numerosos analgésicos, incluidos los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y narcóticos, han sido recomendados para su manejo. Los estudios seleccionados han sugerido un papel para el uso preoperatorio de los antiinflamatorios no esteroideos para disminuir el dolor postoperatorio [4].

Las complicaciones más comunes y su manejo

Osteítis alveolar

La osteítis alveolar es una de las complicaciones más comunes asociadas con la cirugía del tercer molar [5,6]. Se caracteriza por un dolor pulsátil severo que por lo general comienza de 3 a 5 días después de la operación [5]. Por esta vez, la mayor parte del dolor y la inflamación asociada con el trauma quirúrgico debe desaparecer, y el dolor residual irradiado al oído es una queja común en pacientes con osteítis alveolar. Las causas de esta condición dolorosa, conocida comúnmente como “alveolitis seca”, no se conocen por completo, pero se consideran relacionadas con la malformación o la interrupción de coágulos de sangre en una cavidad de tercera molar recién extraído [7]. Aunque los datos apoyan el argumento de que la osteítis alveolar puede ser causada independiente de la fibrinólisis, la destrucción de un trombo formado por la invasión de bacterias orales es generalmente aceptada como el factor etiológico más importante [8,9]. Esta conclusión se apoya en datos que indican que el uso de agentes antifibrinolíticos disminuyen la incidencia de la osteítis alveolar y que la saliva con un alto recuento de bacterias se asocia con un aumento de la incidencia [5].

Las tasas generales de la osteítis alveolar varían en las publicaciones de 1% a 30% [5,10]. La variabilidad de los porcentajes presentados se puede atribuir en gran parte a criterios de diagnóstico ambiguos. Múltiples autores han demostrado que los factores tales como la edad, el sexo, la experiencia quirúrgica, tipo de extracción, consumo de tabaco, el uso anticonceptivos orales, y el uso de la irrigación intraoperatoria afectan la incidencia de la osteítis alveolar, pero el mecanismo de sus efectos no está claro. La cirugía del tercer molar mandibular se asocia más comúnmente con  la osteítis alveolar que la cirugía del tercer molar maxilar [11,12]. La incidencia también aumenta con la edad del paciente. Los pacientes menores de 20 años se consideran una población de bajo riesgo para este problema, que puede ser debido a que el hueso en estos pacientes tiene más elasticidad, circulación, y una mayor capacidad de curación [6,13,14]. Los pacientes que toman anticonceptivos orales [6] y los pacientes que son fumadores habituales [5] parecen estar en mayor riesgo de desarrollar osteítis alveolar. Se ha encontrado que el inicio de la alveolitis que es mayor en las mujeres que en los hombres, posiblemente sesgada por el uso de anticonceptivos orales [5,6]. La experiencia quirúrgica parece estar inversamente relacionada con la incidencia de la osteítis alveolar [5,15]. Los pacientes con pericoronaritis preexistente y los pacientes con mala higiene bucal tienen un riesgo mayor para el desarrollo de la osteítis, lo que sugiere el papel de bacterias en la fibrinólisis [5].

Se han recomendado los métodos para reducir la incidencia de alveolar osteítis. Dependiendo del nivel de riesgo del paciente, pueden ser indicados diferentes cursos de acción. Algunos investigadores han abogado el uso rutinario de agentes profilácticos para cirujanos inexpertos [5]. Se pueden tomar varias medidas para reducir la incidencia de la osteítis alveolar, incluyendo la evacuación de la cavidad a través de la irrigación de solución salina [12], el uso de antibióticos tópicos, tales como la tetraciclina en polvo, dentro de la cavidad [16] , la colocación de Embalaje Gelfoam remojado en antibióticos [17], y el uso perioperatorio de enjuagues de clorhexidina [18].

Infecciones postoperatorias tempranas

Debido a la gran variedad de flora autóctona oral, la infección postoperatoria es de preocupación. Aunque el uso de una técnica aséptica, hemostasia, manejo meticuloso de los tejidos, y el lavado completo y exhaustivo de la extracción de los sitios pueden disminuir la probabilidad de infección postoperatoria, el uso rutinario de terapia de antibióticos para prevenir la infección es todavía debatido [18-20].

La incidencia global de infección por la extracción del tercer molar ha reportado estar en el rango de 3 % a 5 % [14,21]. Se ha sugerido que las tasas de infección postoperatoria son mayores para impactaciones mandibulares óseas que para cualquier otro tipo de extracciones, que reflejan el aumento de trauma quirúrgico [13-15]. La experiencia quirúrgica también puede influir en la tasa de infección secundaria [14,15]. Los antibióticos sistémicos han sido de un valor sugerido para la prevención de la infección en pacientes con gingivitis, pericoronaritis, o enfermedades debilitantes generales, pero su eficacia en la reducción de infecciones postoperatorias es controversial [19,20,22].

La incidencia de infección profunda en el espacio facial es baja [6,23,24]. El tratamiento de las infecciones  más graves depende de la gravedad. El tratamiento debe incluir una evaluación adecuada y el tratamiento de las vías respiratorias, la formación adecuada de imágenes, el drenaje dependiente con cultivo y la prueba de sensibilidad, y el uso apropiado de antibióticos.

Sangrado postoperatorio excesivo

El sangrado excesivo se define como el sangrado más allá de lo que se espera de la extracción o sangrado continuo más allá de la ventana postoperatoria para la formación de coágulos (6-12 horas). Se han identificado varios factores de riesgo del sangrado excesivo postoperatorio relacionados con la cirugía del tercer molar, y se han estudiado los métodos para tratarlo [6,15,25-28].

Se ha reportado que el sangrado excesivo y la hemorragia se producen en un intervalo de 1% a 6% en una cirugía de tercer molar [25,26]. Son esenciales la evaluación preoperatoria de trastornos intrínsecos de la coagulación y el uso de anticoagulante y medicamentos antiplaquetarios (ASA, Coumadin, Plavix). Por el riesgo que predisponen factores reportados, el más importante es el nivel de la impactación y su proximidad al paquete neurovascular [15,27,28]. La ocurrencia del sangrado excesivo ha sido reportada más frecuentemente con la extracción de los terceros molares mandibulares contra sus contrapartes maxilares. El sangrado excesivo es más frecuente, independientemente del tipo de impactación, por cirujanos inexpertos

[15,27]. También es más comúnmente reportado en pacientes de edad avanzada, probablemente a causa de la fragilidad vascular y mecanismos de coagulación menos eficaces [26,27]. Se ha reportado que los hombres son hasta un 60% más propensos a sufrir de sangrado excesivo que las mujeres, posiblemente debido a la mayor incidencia del uso de anticonceptivos en las mujeres y el efecto positivo de los anticonceptivos orales sobre la coagulación [6,27].

La identificación de pacientes en riesgo es un primer paso crítico en la evaluación de la probabilidad de complicaciones hemorrágicas después de la cirugía del tercer molar. Durante la consulta preoperatoria, es imprescindible que el cirujano pregunte acerca de cualquier cirugía del pasado y la aparición de complicaciones hemorrágicas asociadas. Debe obtenerse cualquier historia de la familia de trastornos en la sangre. La hemorragia excesiva con pérdida de dientes temporales y, en las mujeres, los antecedentes de la menorragia, puede ser sugerente de una coagulopatía subyacente. Durante la intervención, el manejo cuidadoso de los tejidos blandos y las medidas locales pueden controlar y prevenir la mayoría de problemas de sangrado. Es rara la hemorragia que no puede ser controlada con medidas locales. En estos casos aislados, puede ser necesaria la radiología intervencionista con embolización selectiva o la identificación del buque proximal y la ligadura [29].

Problemas de cicatrización de la herida

Han sido identificados factores de riesgo de mala cicatrización de heridas. Un taller de 1993 de la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (AAOMS) identificó los siguientes factores de riesgo del paciente: acumulación patógena y compromiso periodontal adyacente a la zona de la herida, el consumo de tabaco, y el aumento de edad de más de 25 años [30]. El informe del taller también declaró que la cicatrización de heridas es más rápida y las complicaciones menos frecuentes cuando los terceros molares son extraídos antes del desarrollo completo de la raíz y que diversos factores que afectan a la cicatrización de heridas independiente de la edad. Los pacientes que exhiben al menos tres de los siguientes factores fueron definidos para tener un mayor riesgo de compromiso de la herida: defectos óseos distales del segundo molar, aumento del posicionamiento mesioangular del tercer molar, la proximidad y el contacto de las raíces de los segundos y terceros molares, y la reabsorción de la segunda raíz molar [30]. La identificación de pacientes de alto riesgo antes de la intervención y en intervención de casos específicos son los mejores cursos de acción para minimizar este problema.

Las complicaciones menos comunes y su tratamiento

Fracturas

A pesar de que ocurren con poca frecuencia (0.00049 %) durante la extracción de los terceros molares, las fracturas de la mandíbula (Fig. 1) son de consecuencia grave, particularmente si se asocia con lesión del nervio [31]. Las fracturas ocurren  usualmente cuando se usa fuerza excesiva para extraer un diente, aunque incluso las fuerzas pequeñas pueden causar fracturas de los dientes profundamente impactados. Debido a muy pocos casos, los factores de riesgo específicos son difíciles de identificar. Algunos estudios han demostrado que la edad es un mayor factor de riesgo [32]. La fractura también puede ocurrir en forma tardía, a veces semanas después de la remoción del diente. El tratamiento debe incluir un enfoque estándar de reducción y estabilización utilizando fijación intermaxilar o la fijación interna rígida (Fig. 2).

El daño a los dientes adyacentes

Debido a la fuerza requerida para retirar los terceros molares, es posible dañar los dientes adyacentes durante el procedimiento [33]. La fractura accidental de los dientes adyacentes puede ser minimizada si se tiene cuidado para visualizar el campo operativo completo en lugar del diente o dientes que serán extraídos. Un cirujano que está al tanto de la periferia del campo operatorio a menudo es capaz de anticipar posibles daños y emprender acciones para prevenir su ocurrencia. Incluso con la conciencia adecuada y la técnica quirúrgica cuidadosa, las fracturas de caries o dientes muy restaurados a veces son inevitables. La discusión preoperatoria respecto a las fracturas es la mejor medida. Cuando existen dientes o restauraciones de caries, el médico debe informar al paciente de la posibilidad de que estas estructuras puedan sufrir daños y explicar que se hará en caso de que esto sucediera.

Si un diente adyacente está luxado o avulsionado inadvertidamente, el supuesto de acción más común es reposicionar el diente, seguido de la fijación, si es necesario [33]. La fijación a menudo se puede obtener utilizando suturas adicionales colocadas lateralmente a través de la superficie oclusal, obstaculizando de este modo el diente en su lugar. El uso de otros medios de fijación, incluyendo alambres dentales, barras en arco, y férulas de material compuesto, también ha sido efectivo [33].

Defectos periodontales

Los defectos periodontales después de la cirugía del tercer molar a menudo pueden ser anticipados antes de la cirugía basándose en la edad del paciente y la salud periodontal preoperatoria. Aunque hay controversia en cuanto a la eliminación de terceros molares asintomáticos, en general se acepta que la extracción profiláctica de los terceros molares profundamente impactados está contraindicada en los pacientes de edad avanzada con buena salud periodontal [34-38].

Una preocupación general es el efecto de la eliminación de terceros molares en el periodonto sano de los segundos molares, específicamente la altura del hueso y la profundidad de la bolsa [39,40]. En la mayoría de los casos, hay una diferencia insignificante entre la altura preoperatoria y postoperatoria del hueso en la cara distal del segundo molar [41,42]. Con esto en mente, es generalmente aceptado que la curación del hueso es más predecible si el tercer molar es eliminado antes de la presencia de la pérdida de hueso a lo largo de  la cara distal del segundo molar [42-44].

En general, los defectos periodontales generales después de la cirugía del tercer molar es más probable que ocurran en pacientes de edad avanzada (>35 años), especialmente si existe la pérdida de hueso a lo largo de la cara distal del segundo molar y si hay lesiones periodontales, que se asocian comúnmente con la existencia de terceros molares erupcionados parcialmente. Para estos pacientes, no es recomendable realizar las extracciones a menos que los indicios patológicos hicieran necesaria la cirugía [45].

Comunicación oroantral y formación de fístulas

En ocasiones, la extracción de los terceros molares maxilares resulta en una comunicación entre la cavidad oral y el seno maxilar [33]. Para molares maxilares profundamente impactados y dientes que tienen raíces con gran área de superficie, es posible que el suelo antral pueda ser violados durante la extracción del diente. Dos secuelas comunes asociada a esta complicación son la sinusitis maxilar y la formación de fístula oroantral crónica. El grado de severidad de estas condiciones es dictada en gran medida por el tamaño de la comunicación y el estado preoperatorio de los senos paranasales. Son útiles imágenes preoperatorias pero no son totalmente predictivas de complicación del seno.

El tratamiento de fístulas oroantrales depende del tamaño de la abertura entre el seno maxilar y la cavidad oral [33]. Si la abertura es pequeña (< 2 mm de diámetro), la intervención quirúrgica rara vez es necesaria y el cierre por lo general sigue un tratamiento médico eficaz. Los pacientes deben ser instruidos de no participar en actividades que cambien rápidamente el equilibrio de presión de los senos paranasales, incluyendo sonarse la nariz, fumar y el estornudo contundente. Para aberturas mayores (2-6 mm de diámetro), la sutura adicional puede ser necesaria para contener el coágulo de sangre y facilitar la curación, junto con un curso de antibióticos y el uso continuado de descongestivos orales o nasales comerciales. Para fístulas más grande (≥ 7 mm de diámetro) y para los pacientes con una historia de sinusitis crónica secundaria, se recomiendan la intervención quirúrgica, incluyendo desbridamiento sinusal y drenaje, polipectomía, y el cierre por el desarrollo del colgajo. También deben prescribirse terapias de antibióticos y descongestionantes.

El desplazamiento de los dientes

El desplazamiento de los dientes o fragmentos de dientes en espacios faciales o el seno maxilar, aunque no ocurren comúnmente, es algo que exige atención. Son comunes descripciones anecdóticas de estos hechos. La decisión de retirar los dientes después del desplazamiento debe planificarse utilizando un análisis de tres dimensiones de las radiografías o cortes tomográfico.

Las lesiones nerviosas después de la extracción del tercer molar

Entre las complicaciones postoperatorias más graves y ampliamente debatidas que surgen de la cirugía del tercer molar es la lesión del nervio trigémino, específicamente, la participación de ninguno de los nervios el alveolar inferior o el lingual. Estos nervios pueden ser dañados como resultado de fuerzas directas o indirectas. Las lesiones directas incluyen aquellas que resultan de las inyecciones de anestésicos, lesiones por aplastamiento, las lesiones sufridas durante el proceso de extracción o el manejo suave de los tejidos, y el daño causado por el uso de instrumentos. Las lesiones indirectas a los nervios pueden ser el resultado de fenómenos fisiológicos, incluyendo las infecciones de raíz, la presión de los hematomas y el edema postquirúrgico [46].

El riesgo total de la lesión del nervio dentario inferior asociado con escalas de remoción del tercer molar es de 0.5% a 5% [47,48]. En la mayoría de los casos, el nervio lesionado se recupera espontáneamente. La tasa de notificación de la lesión permanente del nervio dentario inferior es considerablemente menor del 1% [49-55].

La proximidad de la raíz del tercer molar mandibular y el nervio alveolar inferior puede suponerse a partir de radiografías panorámicas o periapicales. Estadísticamente los signos radiológicos de mayor riesgo incluye un estrechamiento o la desviación del canal, una pérdida del contorno del canal cortical, y el aumento de radiotransparencia sobre la raíz [52]. Aunque estas características proporcionan evidencia preliminar de que el nervio puede encontrarse durante la extracción, las lesiones pueden ocurrir independiente de la presencia de cualquiera de estos factores.

La incidencia de lesión del nervio lingual es considerablemente menor que para la lesión del nervio alveolar inferior y va desde 0.02% a 0.06%. En presencia de lesión, sin embargo, la recuperación espontánea es menos común [56-60]. La posición anatómica del nervio lingual varía considerablemente. Aunque el propio nervio está comúnmente situado cerca de la corteza lingual del tercer molar mandibular, que puede estar ubicado en cualquier lugar dentro del espacio entre el músculo milohioideo y el surco gingival [61]. La manipulación de los tejidos blandos que implica la elevación y la protección del periostio lingual (se realiza como rutina durante la técnica split lingual) ha sido discutido como factor etiológico para la lesión transitoria del nervio lingual.

Existe nomenclatura descriptiva para categorizar la lesión del nervio. Una clasificación comúnmente aceptada separa el trauma neural en tres categorías: neuropraxia, axonotmesis y neurotmesis [62]. La inhibición de las señales de conducción causados ​​por el daño de la vaina de mielina se conoce como neuropraxia. La interrupción del sistema axonal sin el acompañamiento de un daño al tronco nervioso se conoce como axonotmesis. La neurotmesis involucra daño a las fibras nerviosas, por lo general el resultado de la ruptura de un nervio y la destrucción del tejido conectivo adyacente.

Aparte de reconocimiento directo de las lesiones nerviosas intraoperatorias, la disfunción postoperatoria neural subjetiva (disestesia, parestesia, anestesia) garantiza una cuidadosa investigación sobre la posibilidad de lesión del nervio. La prueba neurosensorial completa y exhaustiva y la documentación son imprescindibles. Los métodos aceptados incluyen el examen de tacto fino y dirección propiocepción, la discriminación de dos puntos, el uso secuencial de los pelos de von Frey, la sensación de temperatura, y la detección de objetos afilados y sin brillo. Una evaluación subjetiva del gusto también debe documentarse. Es recomendable el uso de un diagrama y su gráfico [63]. Aunque la incidencia de la disfunción del nervio permanente es rara, la consulta temprana con un especialista microquirúrgico es correcta ya que ha sido demostrado que la reparación quirúrgica temprana se asocia con resultados más favorables [64,65].

Los factores que predisponen a los pacientes a lesiones específicas del nervio se han investigado a fondo y se identificaron [66]. Las variables dentales, radiológicas, y de los pacientes pueden afectar a la incidencia de lesiones nerviosas. La proximidad de la raíz al canal dentario inferior, determinada a partir de radiografías, ha demostrado predecir la lesión. La extirpación quirúrgica de los dientes impactados horizontal y mesioangularmente también es más probable que resulte en lesiones nerviosas, probablemente debido a la mayor manipulación quirúrgica y la exposición requerida para extraer dichos dientes. La hemorragia postoperatoria del sitio de extracción también se ha implicado en la aparición de disestesias. No hay pruebas concluyentes respecto a la relación con la edad, sexo y raza y la incidencia de las lesiones nerviosas.

Varios investigadores han intentado estudiar los efectos de las técnicas quirúrgicas modificadas sobre la incidencia de las lesiones del nervio, sin resultados concluyentes [66]. El método más eficaz de tratar lesiones nerviosas sigue siendo una combinación de la evaluación preoperatoria de radiografías, análisis con los pacientes sobre la posibilidad de lesiones, y un enfoque cauteloso para pacientes de “alto riesgo” (o pacientes cuyos signos radiográficos sugieren una estrecha relación anatómica entre la raíz del diente y el nervio alveolar inferior (IAN). Los avances recientes en CT y la reformulación de imágenes han sido de gran ayuda en la visualización de la posición tridimensional del nervio alveolar inferior con relación a las raíces del tercer molar [67,68]. Con esta información adicional, la alteración en aproximaciones quirúrgicas se puede intentar reducir al mínimo el potencial de daño del nervio (Figs. 3-5).

A pesar de los avances tecnológicos, el consentimiento informado con respecto a la incidencia de la lesión del nervio es imprescindible. La explicación completa acerca de la posibilidad de lesiones nerviosas, los síntomas asociados, y los métodos para el tratamiento de este tipo de lesiones pueden ayudar a prevenir las considerables dificultades innecesarias por parte del paciente y el practicante. Un diálogo abierto entre el paciente y médico antes de la cirugía, durante el cual se expliquen las posibles complicaciones y las opciones de tratamiento, puede ayudar a prevenir la acción legal posterior.

COMPLICACIONES RELACIONADAS A LA EXTRACCIÓN DE DIENTES RETENIDOS

Cada procedimiento quirúrgico da como resultado un cierto grado de sangrado e inflamación postoperatorios, que generalmente se manifiestan como dolor y edema. A través de la respuesta inflamatoria y la progresión natural del cuerpo para curarse, se activan la reparación de heridas y la regeneración tisular, y los mediadores fisiológicos se concentran en el área de la herida, lo que resulta en la inducción de vías nociceptivas y un cambio en la permeabilidad vascular. Aunque la fisiología compleja del cuerpo humano está más allá del alcance de este artículo, el médico debe comprender la línea de tiempo asociada con estos procesos para determinar si la queja de un paciente de sangrado, dolor o hinchazón postoperatoria representa una reacción normal en respuesta al trauma quirúrgico o una reacción aberrante.²⁷

La evaluación preoperatoria del tercer molar, tanto clínica como radiográficamente, es fundamental durante el procedimiento quirúrgico para la extracción de los dientes impactados. La clasificación se basa en la angulación del diente impactado, la relación del diente impactado con el borde anterior de la rama y el segundo molar, la profundidad de la impactación y el tipo de tejido que recubre el diente impactado. De acuerdo con la literatura, la impactación mesioangular, que representa el 45% de todos los terceros molares mandibulares impactados, es la menos difícil de eliminar. La impactación vertical (40% de todas las impactaciones) y la impactación horizontal (10%) tienen dificultad intermedia, mientras que la impactación disangular (5%) es la más difícil.²⁷

La profundidad de la impactación bajo los tejidos duros y blandos es también una consideración importante para determinar el grado de dificultad. La morfología de la raíz también juega un papel importante. La anatomía de la raíz puede ser cónica y fusionada, o separada y divergente, siendo esta última más difícil de manejar.²⁷

Otro determinante importante de la dificultad de la extracción es la edad del paciente. Cuando se eliminan los dientes impactados antes de los 20 años, hay menos complicaciones. Las raíces generalmente se forman en dos tercios, y a menudo se separan del nervio alveolar inferior, lo que permite una extracción ósea mínima y menos complicaciones durante la extracción del diente. Por lo general, hay un espacio pericoronal más amplio formado por el folículo del diente, que proporciona acceso adicional para la extracción del diente sin grandes cantidades de extracción de hueso. Sin embargo, la extracción de dientes impactados en pacientes de grupos de mayor edad (> 40 años) demuestra ser más desafiante, con un mayor riesgo de complicaciones. Las raíces más largas a menudo están completamente formadas, lo que requiere más extracción ósea, y su ubicación apical está más cerca del canal alveolar inferior, lo que aumenta el riesgo de anestesia posquirúrgica o parestesia. Además, hay una mayor densidad y una menor elasticidad en el hueso con la edad.²⁷

Daño quirúrgico a estructuras adyacentes²⁷

Ocasionalmente, se localiza un diente impactado de tal forma que su extracción puede comprometer seriamente las estructuras vitales adyacentes, por lo que es prudente dejar el diente impactado in situ. Los posibles riesgos, beneficios y alternativas deben discutirse a fondo con el paciente antes del consentimiento. 

Al finalizar el desarrollo, los terceros molares con impacto óseo completo pueden colocarse en las proximidades o a través del canal del nervio alveolar inferior. Puede ser prudente dejar el diente impactado (si está asintomático) en su lugar y no arriesgarse a una parestesia o anestesia del nervio alveolar inferior. La extracción quirúrgica de terceros molares impactados puede ocasionar defectos óseos significativos que pueden no sanar adecuadamente en pacientes ancianos o con compromiso médico y puede dar como resultado la pérdida de dientes adyacentes en lugar de la mejora o preservación de la salud periodontal.

Hemorragia²⁷

El sangrado se puede minimizar mediante el uso de una técnica quirúrgica ideal y evitando la fuerza hacia el exterior, el desgarro de los colgajos o el trauma excesivo del tejido blando que lo recubre. Cuando un vaso se corta o se corta, la hemorragia debe detenerse por alguna medida para evitar una hemorragia secundaria después de la cirugía. El método más eficaz para obtener hemostasia después de la cirugía es aplicar un paquete de gasa húmeda y hacer que el paciente muerda directamente sobre el sitio con la aplicación adecuada de presión.

El médico puede prevenir una hemorragia postoperatoria excesiva mediante un manejo meticuloso del tejido intraoperatorio. Sin embargo, en algunos pacientes, la hemostasia postoperatoria inmediata es difícil. En tales situaciones, se puede usar una variedad de medidas para promover la hemostasia local, que incluyen suturas adicionales, la aplicación de trombina tópica, celulosa oxidada, vendaje de quitosina, esponja de gelatina reabsorbible y el uso de un anestésico local con epinefrina. Los pacientes que han conocido coagulopatías adquiridas o congénitas requieren una extensa preparación y planificación preoperatoria.
El sangrado postoperatorio es una secuela común de cualquier procedimiento dentoalveolar. En pacientes sanos, el sangrado postoperatorio es típicamente mínimo y autolimitado por la cascada de coagulación del cuerpo. La línea de tiempo para la formación de coágulos es típicamente de 6 a 12 horas después de la operación. El sangrado activo continuo después de la duodécima hora se considera excesivo y debe ser motivo de preocupación. El paciente debe ser llevado a la sala de emergencias para atención inmediata.

Los pacientes con warfarina, por ejemplo, plantean un problema común para los procedimientos quirúrgicos que realizan los médicos. El problema médico subyacente, como la fibrilación auricular prolongada, la trombosis venosa profunda, la válvula cardíaca protésica o el infarto de miocardio, a menudo prohíbe suspender el anticoagulante. Una estrategia de tratamiento aceptable es hospitalizar al paciente, descontinuar la medicación y mantener al paciente en un régimen de heparina reductor hasta que el índice de tiempo de protrombina (TP) -informe normalizado internacional (INR) se encuentre en niveles terapéuticos.
Se debe tener precaución durante la planificación del tratamiento cuando se considera el tipo de cirugía dentoalveolar que se realiza. Se pueden realizar muchos procedimientos quirúrgicos orales menores mientras el paciente está anticoagulado. En general, para pacientes con warfarina, un PT-INR menor a 2.5 es aceptable si se requieren múltiples extracciones. Para la extracción de 1 a 3 dientes, sin dientes posteriores o extracciones quirúrgicas, un INR de menos de 3.0 es aceptable. Por lo tanto, para los pacientes que requieren extracciones múltiples, las visitas por etapas son apropiadas para evitar la interrupción de los anticoagulantes.

Edema²⁷

El edema posquirúrgico o la hinchazón es un efecto secundario esperado de la cirugía del tercer molar. El inicio de la inflamación suele ser de entre 12 y 24 horas, con una incidencia máxima observada de 48 a 72 horas después de la operación. El edema generalmente comienza a remitir a los 4 días postoperatorios, y la mayoría de los pacientes experimentan una resolución completa en 5 a 7 días. Se puede usar una compresa fría para minimizar el inicio del edema y ayudar a reducir el dolor punzante crónico.
Es importante educar a los pacientes sobre este curso de tiempo y que el edema a menudo se anticipa. Además, se debe informar a los pacientes que duerman con la cabeza elevada y que no duerman de lado, para evitar cualquier hinchazón dependiente. Además, los esteroides perioperatorios se pueden usar para prevenir la hinchazón en pacientes que se someten a procedimientos invasivos (es decir, extracción de terceros molares con impacto óseo completo). Los esteroides perioperatorios producen disminuciones de moderadas a marcadas en el edema, pero son de corta acción en sus efectos.

Infección²⁷

Otra complicación posquirúrgica relacionada con la extracción de terceros molares impactados es la infección. La incidencia de infección después de la extracción de terceros molares es baja, de solo 1.7% a 2.7%. Alrededor del 50% son infecciones por abscesos subperiósticos localizados, que ocurren de 2 a 4 semanas después de un curso posoperatorio sin complicaciones. Estas infecciones a menudo se atribuyen a restos que permanecen debajo del colgajo mucoperióstico. El tratamiento es simplemente desbridamiento y drenaje quirúrgicos. Del 50% restante, pocas infecciones postoperatorias son lo suficientemente importantes como para justificar la cirugía, los antibióticos o la hospitalización.
Las infecciones ocurren solo dentro de los primeros 7 días 0.5% al ​​1% de las veces. Según la literatura, esta situación se considera una tasa de infección aceptable, lo que no justificaría la administración de antibióticos profilácticos. La cavidad oral alberga un amplio espectro de flora bacteriana. Por lo tanto, cualquier herida intraoral está expuesta a ciertos organismos aeróbicos, anaeróbicos y facultativos con potencial patógeno.
La prevención de la infección posoperatoria comienza con la identificación del paciente médicamente comprometido. Además, la incidencia de complicaciones inflamatorias postoperatorias aumenta con la edad, el tabaquismo, la infección / enfermedad preexistente en el área quirúrgica, la farmacoterapia anticonceptiva oral en las mujeres y, en última instancia, la falta de experiencia quirúrgica del clínico.

Cuando se trata de dientes impactados, se ha demostrado que los terceros molares mandibulares tienen una mayor tasa de infecciones postoperatorias que los dientes maxilares. Al igual que con otras complicaciones comunes, el manejo cuidadoso del tejido, desbridamiento / curetaje de tejido necrótico / infectado y una irrigación completa del sitio de la herida con solución salina normal o clorhexidina reduce la cantidad de bacterias perjudiciales dentro del sitio de la herida, disminuyendo la posibilidad de infección.

Fractura alveolar²⁷

Las fracturas del alvéolo deben considerarse en el diagnóstico diferencial del dolor persistente o la hinchazón después de los procedimientos dentoalveolares. Las fracturas son el resultado de usar una fuerza excesiva durante la extracción del diente. Si no se reconoce y no se trata, tales fracturas pueden progresar a maloclusión, unión defectuosa, infección y parestesia.
Durante la evaluación inicial, un factor de riesgo primario debe incluir la edad del paciente porque la pérdida de densidad ósea, la elasticidad y la fuerza con frecuencia se correlacionan con los pacientes de edad avanzada. Además, las mandíbulas atróficas o mandíbulas con grandes defectos intraóseos también corren un mayor riesgo de fractura.El reconocimiento de la fractura es la gestión más importante. Se puede manifestar como un segmento alveolar móvil o maloclusión. En el postoperatorio, cualquier paciente que se queje de maloclusión, dolor y edema desproporcionado al procedimiento, desplazamiento o movilidad del diente o parestesias persistentes debe ser evaluado para una posible fractura alveolar.
Una vez que se identifica una fractura utilizando radiografías panorámicas o tomografía computarizada (TC), el tratamiento se guía por la naturaleza de la fractura y la limitación funcional. El tratamiento varía desde modificaciones en la dieta del paciente e inmovilización temprana hasta la reducción interna y la fijación de la fractura.

Fractura radicular²⁷

Uno de los problemas más frecuentes al remover los terceros molares es la fractura de la raíz, que puede ser difícil de recuperar. En estas situaciones, el fragmento de raíz puede desplazarse hacia el espacio submandibular, el canal alveolar inferior o el seno maxilar. Se ha demostrado que las raíces no infectadas que quedan dentro del hueso alveolar permanecen en su lugar sin complicaciones postoperatorias. El tejido pulpar sufre fibrosis y la raíz se incorpora por completo dentro del hueso alveolar. Los intentos agresivos de eliminar porciones de raíces que están en posiciones precarias causan más daño que beneficio, cuando el seguimiento radiográfico puede ser todo lo que se requiere. Cuando tales fuerzas excesivas se aplican al diente, el par generado genera una fractura en la unión entre la parte de la raíz todavía unida al hueso alveolar y la parte ya liberada de la pared del alvéolo.
Si se observa una fractura radicular, el alveolo debe irrigarse copiosamente con solución salina normal, y se debe intentar visualizar directamente la raíz o la punta de la raíz retenida. Para los dientes sin evidencia preoperatoria de enfermedad o infección periapical, se pueden conservar puntas de raíz pequeñas, de menos de 3 mm, sin efectos adversos. Para los dientes posteriores, el riesgo de causar daño al seno maxilar o al nervio alveolar inferior a menudo supera el riesgo de dejar el fragmento en su lugar. Sin embargo, si hay una enfermedad asociada con el diente antes de la operación, es imperativo que se elimine el fragmento de raíz.

Osteitis alveolar²⁷

La incidencia de osteítis alveolar o alveolitis seca después de la extracción de terceros molares mandibulares impactados es del 3% al 30%. Cuando el alveolo seco se define en términos de dolor que requiere que el paciente busque seguimiento, la incidencia es de entre 20% y 25%. La patogénesis de la osteítis alveolar no se ha definido claramente, pero es más probable que la afección sea el resultado de la lisis de un coágulo de sangre completamente formado antes de que el coágulo se remplace con tejido de granulación, dejando expuesto el hueso alveolar. El proceso de fibrinólisis ocurre de 3 a 4 días después de la extracción. Los pacientes se presentan con un dolor punzante e irradiante intenso, a menudo asociado con un mal olor del sitio quirúrgico, y trismo. La fuente de los agentes fibrinolíticos puede provenir de tejido, saliva o bacteria. La incidencia de alveolitis seca es más alta en pacientes con antecedentes sociales de tabaquismo.
Las mujeres que toman anticonceptivos orales también tienen riesgo de osteítis alveolar. Su aparición se puede reducir al disminuir la contaminación bacteriana del sitio quirúrgico. Este objetivo se puede lograr inicialmente mediante enjuague prequirúrgico con clorohexidina, que reduce la incidencia de la alveolitis hasta en un 50%. El riego copioso del sitio quirúrgico con solución salina normal durante todo el procedimiento también es efectivo. La solución a la contaminación es la dilución. El uso de medicamentos tópicos, antibióticos como tetraciclina, estabilizadores de coágulos (Gelfoam [Pfizer, Distribuido por Pharmacia & UpJohn Company, División de Pfizer INC., Nueva York, NY, EUA]), plasma rico en plaquetas y enjuagues bucales medicados también sido sugerido para la prevención de la osteítis alveolar. El tratamiento del alveolo seco es de naturaleza paliativa durante el proceso de curación demorado. Este tratamiento generalmente se lleva a cabo mediante el riego del alveolo involucrado, el desbridamiento mecánico suave y la colocación de un apósito obtundente (eugenol). El aposito se cambia a diario durante aproximadamente 7 días. El dolor por lo general se resuelve en 3 a 5 días, aunque en algunos pacientes puede demorar entre 10 y 14 días.

Parestesia / anestesia²⁷

La extirpación quirúrgica de los terceros molares mandibulares coloca las ramas alveolar lingual e inferior en riesgo de una posible lesión. El nervio lingual se lesiona con mayor frecuencia durante la reflexión del colgajo de los tejidos blandos, mientras que el nervio alveolar inferior se lesiona durante el proceso de extracción en sí. Según la literatura, la incidencia aceptada de lesiones en los nervios alveolar y lingual inferior después de la cirugía del tercer molar es de alrededor del 3%. Los episodios de parestesia solo deben ser transitorios después de las extracciones quirúrgicas de rutina. Sin embargo, hasta el 45% de las lesiones por compresión nerviosa, que son típicas en la cirugía del tercer molar, dan como resultado una anormalidad neurosensorial permanente.
El factor predisponente más común es la impactación ósea completa del tercer molar mandibular, que afecta predominantemente la impactación mesioangular y vertical. En algunos casos, la proximidad de los nervios a la raíz está indicada por un estrechamiento aparente del canal alveolar inferior a medida que cruza la dilaceración de la raíz o la raíz adyacente al canal. Otros hallazgos radiográficos incluyen el desvío de la ruta del canal por el diente, el oscurecimiento del extremo apical de la raíz (que indica que está incluido dentro del canal) y la discontinuidad de la línea blanca del canal.

Comunicación sinusal²⁷

Después de la extracción de los dientes posteriores maxilares, las comunicaciones sinusales son comunes, a menudo no reconocidas, y no requieren tratamiento. Las comunicaciones sinusales persistentes y sintomáticas son raras, con una frecuencia de menos del 1%. Las comunicaciones antral-orales pueden ser el resultado de una manipulación excesiva del sitio quirúrgico o una técnica deficiente. Las comunicaciones típicamente resultan de asociaciones anatómicas íntimas entre las raíces de los dientes y el piso del seno maxilar, especialmente cuando el antro está neumatizado.
Al igual que con el desplazamiento de los dientes hacia el seno maxilar, la prevención de tales comunicaciones comienza con la identificación del paciente en riesgo. La evaluación meticulosa de radiografías preoperatorias para evidenciar la invasión de las raíces en el piso del seno debe alertar al clínico sobre la probabilidad de esta complicación. En la extracción, el alveolo debe ser curado delicadamente si es necesario. Si el diente no se extrae por completo, se debe realizar una exploración cuidadosa para no desplazar el remanente al interior del seno, o perforar el piso sinusal mientras se intenta extraer el fragmento. Una comunicación autolimitada puede ser un efecto secundario inevitable de la extracción dental debido a la relación anatómica entre las raíces y el seno, especialmente en pacientes de mayor edad, debido al aumento del tamaño del antro.

Enfisema subcutaneo²⁷

El enfisema tisular es una afección poco común que sigue a una extracción quirúrgica en la que se usó una pieza de mano dental regular para seccionar un diente o extraerlo. La condición puede presentarse mientras el paciente está en la silla dental o en un momento posterior (24-48 horas). La condición puede presentarse dramáticamente con hinchazón facial o del cuello de los tejidos blandos que se extiende y cuando se palpita tiene una sensación de estallido o injerto denominada crepitación. El paciente también puede experimentar dolor de pecho agudo y falta de aliento. La causa de esta hinchazón de los tejidos blandos es el aire forzado bajo presión por debajo del periostio y hacia, por ejemplo, el espacio submandibular, el espacio faríngeo lateral y finalmente el mediastino y el espacio pericárdico por el aire expulsado de una pieza de mano dental mientras se realiza una extracción quirúrgica realizado. Esta complicación se puede evitar utilizando una pieza de mano quirúrgica especial que sea de potencia eléctrica o que expulse el aire comprimido por la parte posterior.
El tratamiento consiste en la aplicación de hielo al sitio afectado, antibióticos y monitoreo frecuente. La condición generalmente se resuelve en varios días; sin embargo, los casos severos requieren hospitalización porque esta condición a veces puede poner en peligro la vida y provocar una mediastinitis o meningitis.

Trastorno temporomandibular²⁷

Trastorno temporomandibular27
Los pacientes que se someten a procedimientos de exodoncia mandibular difícil pueden desarrollar síntomas de la articulación temporomandibular (ATM) inmediatamente después del procedimiento. Esta situación a menudo resulta de un trauma en la ATM que ocurre durante las extracciones mandibulares si no se brinda apoyo para contrarrestar las fuerzas laterales durante procedimientos de exodoncia difíciles y prolongados.
Estas fuerzas laterales pueden contrarrestarse proporcionando soporte a la mandíbula con la otra mano o el uso de un bloque de mordida. Si no ha utilizado un bloque de mordida, los pacientes a menudo le dicen que están experimentando dolor en las articulaciones mientras se someten a un bloqueo extracción inferior difícil. El riesgo de desarrollar un problema de TMJ después de la extracción es más alto en aquellos pacientes que tienen antecedentes previos de problemas de ATM, y se debe informar a esos pacientes antes de cualquier procedimiento extenso que pueden desarrollar una recurrencia o exacerbación de su enfermedad preexistente; tenga en cuenta que esta complicación también puede ocurrir en alguien que no tiene una condición TMD preexistente.
La mejor manera de limitar o eliminar los problemas de ATM como una posible complicación posquirúrgica es tratar de hacer uno o todos (si es necesario) de los siguientes pasos:
A. Limite la cantidad de fuerzas utilizadas durante la exodoncia
B. Utilice siempre un bloque de mordida para extracción mandibular
C. Permita que el paciente descanse la articulación durante el procedimiento si el procedimiento lleva un tiempo considerable
D. Quite quirúrgicamente un hueso bucal o palatino o sección del diente involucrado para permitirle disminuir las fuerzas necesarias para completar la extracción.
Si un paciente regresa a su consultorio después de un procedimiento de exodoncia difícil que muestra síntomas de TMJ, como dolor en las articulaciones TM o limitación de la apertura, se los debe colocar en el régimen de tratamiento TMJ / TMD habitual. El régimen habitual de TMJ debe incluir:

1. Recomiende que el paciente sea sometido a una dieta suave no fermentada durante 1 a 2 semanas
2. Aplique calor húmedo al lado afectado varias veces al día
3. Prescripción para antiinflamatorios no esteroideos durante 2 semanas o más
4. Prescripción para relajante muscular.

Trismus²⁷

La incapacidad para abrir completamente la boca (40 mm se considera la norma) después de la exodoncia quirúrgica difícil no es inusual, especialmente en el período postoperatorio inmediato. Esta situación es causada directamente por la hinchazón que ocurre y lo más probable es que a menudo alcance un máximo de 24 a 48 horas.
La gravedad de la hinchazón facial es causada por múltiples factores, que incluyen la duración de los procedimientos quirúrgicos, la cantidad de resección de partes blandas y la complejidad del procedimiento. Una semana después de la mayoría de las extracciones quirúrgicas o procedimientos quirúrgicos, la mayoría de los pacientes deben regresar a su nivel prequirúrgico de apertura de la boca. Si no ocurre esta situación y el paciente presenta una apertura mandibular limitada (<20 mm), el odontólogo tratante debe preocuparse lo suficiente como para realizar un examen clínico exhaustivo e intentar determinar la causa más probable.

TERAPÉUTICA PARA EL CONTROL DE COMPLICACIONES POSOPERATORIAS

Medicación con esteroides²⁷

Antibioticos²⁷

Medicación para el dolor²⁷

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Dra. DAYANIRA LORELAY HERNÁNDEZ NAVA

Cirugía Oral y Maxilofacial

Implantología Quirúrgica

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